ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

A Angiotomografia das artérias coronárias é um exame não invasivo, realizado com os mais avançados e modernos tomógrafos, que permite a avaliação da anatomia das artérias coronarianas e a visualização tridimensional do coração e das suas estruturas. No estado de Mato Grosso este metodo diagnostico foi recentemente incluido no rol dos exames que devem ser autorizados pelos convenios medicos, desde que preencham criterios listados abaixo.

Para quem está indicada a Angiotomografia Coronariana?
A primeira orientação para os pacientes que querem saber se devem fazer uma Angiotomografia Coronariana é consultar um cardiologista.  

Para quem não está indicada a Angiotomografia Coronariana?
Este exame tem limitações de uso em pacientes com calcificações extensas das coronárias. Pacientes com obesidade acentuada também não se beneficiam desta técnica devido à atenuação da radiação por causa do sobrepeso.
Pacientes com ritmo cardíaco irregular (fibrilação atrial, extra-sístoles supraventriculares e ventriculares freqüentes ou com freqüência cardíaca acima de 70 batimentos por minuto que não pode ser abaixada com medicamentos também não se beneficiam desta tecnologia, por gerar muitos artefatos que impossibilitam a análise adequada das coronárias.

A Angiotomografia Coronariana substitui o Cateterismo?
Apesar do uso crescente da Angiotomografia para a avaliação das artérias coronárias, o cateterismo cardíaco continua sendo o método ideal para detectar obstruções nas artérias coronárias e, assim, determinar o melhor tratamento para este paciente, ou seja: tratamento médico, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdiaca.
Portanto a Angiotomografia não substitui a Cinecoronariografia (cateterismo), mas proporciona uma forma não-invasiva de avaliação das coronárias, causando menos desconforto  e riscos para o paciente.

A Angiotomografia coronariana tem cobertura obrigatória pelos Convênios de Saúde em Mato Grosso quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

(realização apenas em aparelho multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

1) em paciente sintomático com probabilidade pré-teste intermediaria de doença

aterosclerótica coronariana significativa* (definida como probabilidade pré-teste entre

30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade de

Duke 2,3) e como alternativa ao método provocativo de pesquisa de isquemia;

2) em paciente sintomático, com probabilidade intermediaria de doença

aterosclerótica coronariana significativa* (definida como probabilidade pré-testes

entre 30% e 60% calculada pelo modelo de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade

de Duke 2,3) e com resultado de método provocativo de isquemia inconclusivo ou

conflitante;

3) em paciente com suspeita de coronarias anomalas.

A probabilidade pré-teste intermediaria de doença aterosclerótica coronariana significativa (ler neste blog link para calculo de risco cardiaco) deve ser calculada pelo seu cardiologista e conforme a tabela do link abaixo:

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2011/03/10/eurheartj.ehr015/F1.large.jpg

Dia Mundial do Diabetes - 14 de novembro

Diabetes e doença coronariana

       Cerca de 10% das pessoas com mais de 20 anos têm diabetes mellitus (DM). E, à medida que as pessoas envelhecem, elas têm mais chance de desenvolver diabetes. De fato, praticamente 21% das pessoas com mais de 60 anos têm diabetes. A diabetes é tão séria que foi considerada um risco equivalente ao da doença coronariana pelo NCEP (National Cholesterol Education Program - Programa de Educação Nacional sobre o Colesterol). Isso significa que o risco absoluto da diabetes é semelhante ao da doença coronariana.

A diabetes é considerada um risco equivalente ao da doença  coronariana porque:

• em alguns estudos, descobriu-se que as pessoas de mais idade com diabtes tipo 2 tinham um risco semelhante ao de adultos com doença coronariana existente;
• a probabilidade dos diabéticos tipo 2 morrerem de infarto é maior do que a das pessoas que não têm diabetes;
• as pessoas com diabetes tipo 2 que desenvolvem subseqüentemente a doença coronariana apresentam índices de sobrevivência mais baixos do que aquelas que desenvolvem a doença, mas que não têm diabetes.

      A diabetes ocorre quando o corpo não produz ou não utiliza a insulina como deveria. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas que controla o nível de glicose, ou açúcar, no sangue. As células precisam da glicose para obterem energia. Os médicos utilizam o FPG (Fasting Plasma Glucose Test - Teste em jejum de glicose no plasma) ou o OGTT (Oral Glucose Tolerance Test - Teste oral de tolerância à glicose) para determinarem um diagnóstico da diabetes. Usando o FPG, um nível de glicose no sangue, em jejum, entre 100 e 125 mg/dia indica pré-diabetes, e um nível superior a 125 mg/dia indica diabetes.

     A cada nível de colesterol LDL, a pessoa com diabetes possui um alto risco surpreendente em comparação com uma pessoa que não tem diabetes. Os diabéticos tendem a ter partículas de colesterol LDL mais densas e menores e/ou um nível elevado delas. Se o nível de triglicerídeos for superior a 200 mg/dia, é provável que haja um nível elevado de apolipoproteína B (apo B), que aumenta o risco de doença coronariana.

      Uma das melhores maneiras de reduzir a probabilidade de desenvolvimento da diabetes, primeiramente, é praticar regularmente atividade física. Isso é especialmente importante se você tiver um histórico familiar de diabetes. Se você, hoje, não é uma pessoa ativa, fale com seu médico para começar um programa de exercícios.

      Se já tiver diabetes, o exercício pode realmente diminuir a necessidade de insulina. Entretanto, os níveis de glicose no sangue ainda devem ser monitorados, de modo que as dosagens de insulina e os padrões de refeições possam ser ajustados para evitar oscilações extremas na glicose causadas pelo exercício. Além de melhorar a eficácia da insulina, o exercício também pode proporcionar perda de peso, que pode baixar o nível de triglicerídeos, colesterol LDL e pressão arterial. Fazer uma dieta saudável - cortar alimentos e bebidas adoçadas com açúcar e substituir os carboidratos refinados por produtos de grãos integrais - contribui para esse benefício.

       O tratamento da diabetes requer tratamento simultâneo do nível anormal de lipídeos no sangue. Para diminuir o colesterol, devem ser prescritas estatinas que baixem os níveis em pelo menos 30%. O NCEP recomenda que as pessoas com diabetes reduzam seu colesterol LDL para menos de 100 mg/dia, se não tiverem doença coronariana, e para menos de 70 mg/dia, se apresentarem a doença. Os medicamentos derivados do ácido fíbrico podem ajudar a baixar o nível de triglicerídeos, e a metformina e as glitazonas melhoram a sensibilidade à insulina. Finalmente, a pioglitazona pode melhorar os níveis de colesterol HDL e triglicerídeos.

INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA NO DIABÉTICO (ICP)

Ao analisarmos as questões relevantes em relação à ICP no paciente com DM, uma abordagem pragmática e com potencial aplicação para o clínico deve responder três perguntas:

1. Quais as diferenças entre os pacientes com e sem DM?

2. Quais as indicações de realização de ICP nos pacientes com DM?

3. Qual a ICP "ideal" no paciente com DM?

Características e evolução clínica de pacientes com DM submetidos à ICP

      Os pacientes com DM submetidos à ICP apresentam risco aumentado de complicações e de reestenose, sendo que a presença de diabetes é um dos principais preditores de ambas as situações. Por isso, a necessidade crescente de uso de stents farmacológicos que diminuem a reestenose principalmente neste grupo com diabetes.

Indicações de ICP em pacientes com DM

      As indicações de ICP no paciente com diabetes são baseadas no mesmo racional aplicado para pacientes sem diabetes, que seria de proporcionar diminuição do risco de eventos cardíacos maiores (ECVM) ou melhora da qualidade de vida quando comparado aos tratamentos alternativos, seja clínico ou cirúrgico.

      Em pacientes assintomáticos ou com angina estável (dor precordial aos esforços), a ICP é uma indicação razoável naqueles com 1 ou mais lesões em 1 ou 2 coronárias, quando avaliada com alto índice de sucesso e baixo índice de complicações, sendo que o vaso tratado deve suprir uma grande área de miocárdio e com isquemia moderada à severa (classe II A, nível de evidência B). Esta indicação reflete a preferência pela ICP em pacientes com doença arterial coronariana de 1 ou 2 vasos, mas também demonstra que sua realização não é obrigatória para todos os pacientes com estas características.

     Em pacientes assintomáticos ou com angina estável, a efetividade da ICP em pacientes com lesões de 2 ou 3 vasos que têm comprometimento da DA proximal e que são potenciais candidatos para cirurgia e que têm diabetes tratado ou disfunção ventricular esquerda não é bem estabelecida (classe II B, nível de evidência B). Esta recomendação reflete a preferência pela indicação cirúrgica na maioria dos pacientes com doença arterial coronariana extensa, já que nos estudos randomizados a cirurgia diminuiu significativamente a incidência de ECVM.

Intervenção coronariana percutânea ideal nos pacientes com DM

      A introdução dos stents farmacológicos foi um importante avanço da cardiologia intervencionista na última década, sendo que o seu benefício clínico é particularmente pronunciado nos pacientes com alto risco de reestenose, como pacientes com DM e aqueles com lesões longas ou em vasos finos.

      Assim, se considerarmos as evidências disponíveis até o momento, e o fato de que a maioria dos pacientes com diabetes candidatos à revascularização percutânea apresentam aterosclerose difusa, com lesões longas e vasos de menor calibre, podemos concluir que os stents farmacológicos estão indicados em uma grande parcela dos procedimentos realizados nestes indivíduos. As prováveis exceções são aquelas com risco muito baixo de reestenose (vasos calibrosos e lesões curtas) ou risco alto de trombose tardia (indicações off-label ou impossibilidade do uso de tienopirídinicos a longo prazo).

      Clopidogrel e aspirina devem ser empregados em todos os pacientes submetidos à ICP, iniciando a administração pelo menos seis horas antes da intervenção.

O controle glicêmico e a escolha da droga anti-hiperglicêmica ideal antes da ICP também têm sido ressaltados como fatores importantes na diminuição do risco de eventos cardiovasculares em pacientes com DM.

       Além das intervenções citadas, outras drogas representativas do tratamento clínico atual da doença aterosclerótica coronariana nos pacientes com DM também desempenham um papel importante no período peri-ICP, como as estatinas, beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina. Um outro cuidado importante é o uso de hidratação parenteral antes e após o procedimento, o que se associa com diminuição do risco de insuficiência renal aguda, complicação mais freqüente no paciente com DM.

       

Risco Cirúrgico

Avaliação cardiovascular em pré-operatório de cirurgia não cardíaca

      Quando estamos diante de um paciente e é solicitado ao cardiologista  avaliação do risco cirúrgico para cirurgia não-cardíaca. Inicialmente o médico deve avaliar os fatores de risco do paciente e seus sintomas e o tipo de cirurgia (grande porte=cardíacas, vasculares como aneurisma de aorta, neurocirurgias, abdominais como cancer no pancreas, ortopédica como protese de joelho, transplante de orgãos). Baseado nisto, o médico deve indicar os exames complementar necessários como eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia, cinecoronariografia. Após, devemos utilizar as tabelas conforme os trabalhos de Goldman modificado por Detsky e analisar se o paciente é de baixo risco, médio risco ou alto risco para a cirurgia proposta. Cada um dos níveis de risco equivale a dizer que o paciente terá uma chance ainda que pequena ou alta de acontecer um infarto agudo do miocardio, morte ou parada cardíaca não-fatal pré procedimento ou pós procedimento.

      A estimativa do baixo risco cirúrgico não implica em dizer que o paciente estará isento do risco de eventos cardíacos no pré ou pós operatório (pergunta comum entre os pacientes!), mas sim dizer que eles são pequenos. Devemos lembrar também que além da parte cardiológica, existem fatores endocrinológicos (para os diabéticos) e sugiro que procure este profissional, cirurgicos, tempo do procedimento (principalmente se ocorrer alguma complicação perioperatória), nutricionais e cada caso é um caso... que podem comprometer a avaliação do risco cirúrgico.

      Os pacientes de risco moderado a alto poderão se beneficiar de medidas para reduzir a probabilidade de eventos cardiovasculares no pré e pós-operatório, que vão desde modificações da técnica cirúrgica, uso de beta-bloqueadores, clonidina e estatinas e até o cancelamento da operação.

      Os eventos cardíacos pré e pós-operatórios são a maior causa de morbidade e mortalidade em cirurgias eletivas não cardíacas. Na consulta pré-operatória, três elementos devem ser avaliados: variáveis clínicas, a cirurgia em si, e a capacidade funcional.

     Na avaliação pré-operatória, o objetivo principal consiste em identificar:

pacientes sob maior risco para a cirurgia visando propor medidas que reduzam os eventos pré e pós-operatórios.

pacientes nos quais as modificações de fatores de risco, e possíveis intervenções nestes, possam alterar seu prognóstico a longo prazo.

      Há determinados preditores clínicos que, quando presentes, conferem ao paciente um pior prognóstico. Os pacientes com doença instável (Quad.1) têm risco muito elevado e a conduta é tratá-los, independente da indicação de cirurgia não cardíaca. Outros fatores relevantes são idade avançada, diabetes melito, IAM ou AVC prévio, sinais de ICC no exame físico e insuficiência renal (Quad. 2 e 3).

EXAMES DE AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR

1. Eletrocardiograma (ECG): solicita-se em todos pacientes com mais de 40 anos de idade, ou, independente da idade, se houver sintomas/sinais ou histórico de doença cardiovascular. Também é aceito para pacientes considerados de alto risco em virtude dos fatores de risco, em especial diabetes melito.

2. Teste Ergométrico: tem baixo custo e não é invasivo. Obviamente, tem limitações em pacientes com alterações no ECG basal, naqueles que não podem se exercitar em função de co-morbidades, como doença ortopédica e vascular, além da possibilidade de falso positivo, especialmente em mulheres. A grande vantagem é que, com o exercício, estima-se diretamente a capacidade funcional.

3. Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico: é um exame de grande sensibilidade e moderada especificidade para o diagnóstico de doença coronária. Ao contrário do teste ergométrico, pode ser feita mesmo em pacientes que não podem se exercitar ou com alterações no ECG basal. Suas limitações são mulheres com mama grande e obesos, pela atenuação das imagens, além de pacientes com bloqueio do ramo esquerdo (BRE), pelo movimento paradoxal do septo. O fármaco pode ser o dipiridamol, contra-indicado em pacientes com broncoespasmo, ou a dobutamina. A outra opção equivalente é a cintilografia com teste ergométrico.

4. Ecocardiograma de estresse: utiliza as mesmas drogas da cintilografia, mas o uso de dobutamina é mais comum. Tem indicações semelhantes, e a principal limitação é a janela ecocardiográfica. É examinador-dependente, com menor sensibilidade e maior especificidade que a cintilografia.

5. Coronariografia: é o padrão-ouro para doença coronariana, mas não mede a capacidade funcional nem a repercussão das obstruções na perfusão miocárdica. Além disso, é invasivo e usa contraste que pode ser nefrotóxico. As indicações são as mesmas para as situações que não envolvam cirurgia. As duas principais são: angina apesar do tratamento clínico e/ou exame funcional com critérios de alto risco.

Outras curiosidades:

Cirurgia de Emergência: não há como ser interrompida. Comunicar-se com o anestesista para passar os dados do caso. Em pacientes de médio ou alto risco, solicitar pós-operatório em unidade fechada por 24 a 48h e monitorar o ECG e as enzimas cardíacas. Antes de ir para sala de cirurgia, avaliar ECG basal (para comparação), hematócrito, coagulograma, função renal e eletrólitos. Nos pacientes com 2 ou mais pontos no IRCM, administrar beta-bloqueador pré e pós-operatório.

Pacientes instáveis (Tab.1): devem ser tratados conforme a doença de base, e adiar a cirurgia para quando estabilizarem. Para os demais, avaliar o risco clínico, pela tabela de Goldman modificado (também chamado de Detsky), e recomendado pela ACP e SBC , ou pelo IRCM, utilizado no trabalho de Boersma (Fig. 1, 2 e 3).

Figura 1. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia.


Figura 2. Recomendações de Auerbach e Goldman.


Figura 3. Abordagem dos pacientes conforme o trabalho de Boersma.

Baixo risco (IRCM zero ou ACP classe I com zero ou um ponto): encaminhados para a cirurgia.

Médio risco (IRCM um ou dois pontos ou ACP classe I com dois ou mais pontos): se coronariopata ou vasculopata e com baixa capacidade funcional (Auerbach e Goldman) ou se cirurgia vascular (SBC), pedir teste funcional e indicar coronariografia caso este venha com critérios de alto risco. Todos deverão usar beta-bloqueador e estatina.

Alto risco (IRCM três ou mais pontos ou ACP classe II e III): realizar teste funcional e indicar coronariografia caso este venha com critérios de alto risco. Todos deverão usar betabloqueador e estatina. Considerar cancelamento ou modificação do plano cirúrgico conforme o caso.

Entenda o Risco Cardiovascular – Classificação

A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. Em termos práticos, costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo, moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

A Estratificação de Risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto (Figura 1).

A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Avaliação Clínica

Conforme demonstrado no Quadro 2, a classificação inicial baseia-se em dados clínicos como idade e sexo, história clínica (principalmente, em relação a manifestações vasculares, sintomas de diabetes), pressão arterial, circunferência abdominal, peso e altura (índice de massa corporal), e um exame clínico focalizado em manifestações de aterosclerose.

Indivíduos mais jovens (homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 55 anos), sem manifestação de doença ou sintomas e sem nenhum dos fatores intermediários descritos no Quadro 2 são caracterizados como sendo de BAIXO RISCO (Figura 1). Estes indivíduos não se beneficiam de exames complementares, entretanto, devem ser encorajados a manterem um perfil de vida saudável.

Homens com idade superior a 45 anos e mulheres com mais de 55 anos requerem exames laboratoriais para estimar mais precisamente o risco cardiovascular. Indivíduos mais jovens que já apresentam um ou mais fatores de risco devem passar para a avaliação clínico-laboratorial subseqüente. Pacientes identificados nessa avaliação clínica como de alto risco também devem ser avaliados do ponto de vista laboratorial para orientação terapêutica, embora já sejam candidatos a intervenções de alta intensidade ou mais agressivas, conforme descrito adiante.

Quadro 2. Avaliação clínica: Achados no exame clínico indicativos de alto risco ou da necessidade de exames laboratoriais

Indicadores de alto risco

Infarto do miocárdio prévio

Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio

Doença aneurismática de aorta

Doença vascular periférica

Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica

Angina de peito

Doença renal crônica

Indicadores intermediários de risco

Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres

Manifestações de aterosclerose:        Sopros arteriais carotídeos        Diminuição ou ausência de pulsos periféricos

História familiar de infarto agudo do miocárdio, morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1º grau ocorrido antes dos 50 anos

Diagnóstico prévio de diabete melito, tolerância à glicose diminuída, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional.

Diagnóstico prévio de dislipidemia

Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico

Tabagismo

Obesidade (IMC > 30 kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca: > 88 cm em mulheres; > 102 cm em homens)

Hipertensão (> 140/90 mmHg) ou história de pré-eclâmpsia

Historia de doença renal na família (para risco de insuficiência renal)

Figura 1. Fluxograma de classificação de risco cardiovascular.

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AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL

O risco cardiovascular de pacientes com os fatores clínicos no grupo intermediário é bastante heterogêneo. Para estimar mais precisamente esse risco pode-se usar escores de predição. Infelizmente, até o momento nenhum dos instrumentos disponíveis para a estratificação de risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Embora não exista consenso no escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de Framingham, utilizado no Manual de Capacitação dos Profissionais de Saúde da Rede Básica, revisto em 2005.

A partir deste instrumento, os indivíduos são classificados em risco de desenvolver um evento cardiovascular maior (ECV), definido por infarto do miocárdio ou morte por causa cardiovascular, conforme Quadro 3.

Quadro 3. Classificação de risco global, segundo Escore de Framingham.

Categoria	Evento cardiovascular maior (ECV)
Baixo	<10%/ 10 anos
Moderado	10 a 20%/ 10 anos
Alto	>20%/ 10 anos

Essa determinação de risco exige a obtenção de pelo menos 2 exames complementares: glicemia de jejum e colesterol total. A determinação do perfil lipídico completo, com dosagem de triglicerídeos, HDL-C e estimativa de LDL-C[1] torna a predição um pouco mais precisa para a maioria dos pacientes. Havendo disponibilidade desses exames, em pacientes com fatores que sugerem risco mais elevado é recomendado o perfil completo, embora o risco possa ser estimado de modo adequado sem estes dados.

Para pacientes com HAS ou DM, solicita-se ainda creatinina, exame de urina tipo I e eletrocardiograma (ver Manual de Hipertensão Arterial e Diabete Melito para SUS). Naqueles com diabete ainda deve ser solicitado teste Hemoglobina glicada (A1c) e microalbuminúria, se ausência de proteinúria no exame de urina. A presença de qualquer uma das condições abaixo também indica alto risco:

•     nefropatia (proteinúria > 300 mg/dia ou 200 mg proteína/g Cr urinária ou Cr > 1,5 mg/dl para homens e 1,3 mg/dl para mulheres OU albuminúria > 30 mg/24 horas ou 30 mg/gr Cr urinária)

•     hipertrofia de ventrículo esquerdo ao eletrocardiograma ou ecocardiograma

Em pacientes com glicemia de jejum > 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco calculado pelo escore de Framingham moderado (entre 10 e 20% em 10 anos), recomenda-se rastreamento de diabete por teste de tolerância à glicose (TTG 75 gr). Nestes casos, a identificação de DM muda a classificação para grupo de alto risco. É importante ressaltar que embora a maioria dos pacientes com diabete se enquadre na categoria de alto risco, nem todos são assim classificados. A avaliação e manejo destes casos está detalhada nos Manuais específicos.

ESCORES DE RISCO GLOBAL

As principais variáveis relacionadas com risco são: pressão arterial sistólica, tabagismo, colesterol total, HDL-C, LDL-C, intolerância a glicose, índice de massa corporal e idade. Na sua maioria ou em combinação elas são incorporadas em escores preditivos globais, como o Escore de Risco de Framingham.

O cálculo do Escore de Framingham está descrito nas Figuras 2 e 3 para homens e mulheres, respectivamente. Inicialmente são coletadas informações sobre idade, LDL-C, HDLC, pressão arterial, diabete e tabagismo [ETAPA 1]. A partir da soma dos pontos de cada fator [ETAPA 2] é estimado o risco cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].

Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens

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Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres

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SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

 Reproduzido de:

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRÔNICA – Cadernos de Atenção Básica n.º 14 [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Série A. Normas e Manuais Técnicos

BRASÍLIA / DF – 2006

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[1] Fórmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [válida para níveis de triglicerídeos < 400 mg/dL] LDL = colesterol total - (HDL + triglicerídeos/5).