Risco Cirúrgico

Avaliação cardiovascular em pré-operatório de cirurgia não cardíaca

      Quando estamos diante de um paciente e é solicitado ao cardiologista  avaliação do risco cirúrgico para cirurgia não-cardíaca. Inicialmente o médico deve avaliar os fatores de risco do paciente e seus sintomas e o tipo de cirurgia (grande porte=cardíacas, vasculares como aneurisma de aorta, neurocirurgias, abdominais como cancer no pancreas, ortopédica como protese de joelho, transplante de orgãos). Baseado nisto, o médico deve indicar os exames complementar necessários como eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia, cinecoronariografia. Após, devemos utilizar as tabelas conforme os trabalhos de Goldman modificado por Detsky e analisar se o paciente é de baixo risco, médio risco ou alto risco para a cirurgia proposta. Cada um dos níveis de risco equivale a dizer que o paciente terá uma chance ainda que pequena ou alta de acontecer um infarto agudo do miocardio, morte ou parada cardíaca não-fatal pré procedimento ou pós procedimento.

      A estimativa do baixo risco cirúrgico não implica em dizer que o paciente estará isento do risco de eventos cardíacos no pré ou pós operatório (pergunta comum entre os pacientes!), mas sim dizer que eles são pequenos. Devemos lembrar também que além da parte cardiológica, existem fatores endocrinológicos (para os diabéticos) e sugiro que procure este profissional, cirurgicos, tempo do procedimento (principalmente se ocorrer alguma complicação perioperatória), nutricionais e cada caso é um caso... que podem comprometer a avaliação do risco cirúrgico.

      Os pacientes de risco moderado a alto poderão se beneficiar de medidas para reduzir a probabilidade de eventos cardiovasculares no pré e pós-operatório, que vão desde modificações da técnica cirúrgica, uso de beta-bloqueadores, clonidina e estatinas e até o cancelamento da operação.

      Os eventos cardíacos pré e pós-operatórios são a maior causa de morbidade e mortalidade em cirurgias eletivas não cardíacas. Na consulta pré-operatória, três elementos devem ser avaliados: variáveis clínicas, a cirurgia em si, e a capacidade funcional.

     Na avaliação pré-operatória, o objetivo principal consiste em identificar:

pacientes sob maior risco para a cirurgia visando propor medidas que reduzam os eventos pré e pós-operatórios.

pacientes nos quais as modificações de fatores de risco, e possíveis intervenções nestes, possam alterar seu prognóstico a longo prazo.

      Há determinados preditores clínicos que, quando presentes, conferem ao paciente um pior prognóstico. Os pacientes com doença instável (Quad.1) têm risco muito elevado e a conduta é tratá-los, independente da indicação de cirurgia não cardíaca. Outros fatores relevantes são idade avançada, diabetes melito, IAM ou AVC prévio, sinais de ICC no exame físico e insuficiência renal (Quad. 2 e 3).

EXAMES DE AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR

1. Eletrocardiograma (ECG): solicita-se em todos pacientes com mais de 40 anos de idade, ou, independente da idade, se houver sintomas/sinais ou histórico de doença cardiovascular. Também é aceito para pacientes considerados de alto risco em virtude dos fatores de risco, em especial diabetes melito.

2. Teste Ergométrico: tem baixo custo e não é invasivo. Obviamente, tem limitações em pacientes com alterações no ECG basal, naqueles que não podem se exercitar em função de co-morbidades, como doença ortopédica e vascular, além da possibilidade de falso positivo, especialmente em mulheres. A grande vantagem é que, com o exercício, estima-se diretamente a capacidade funcional.

3. Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico: é um exame de grande sensibilidade e moderada especificidade para o diagnóstico de doença coronária. Ao contrário do teste ergométrico, pode ser feita mesmo em pacientes que não podem se exercitar ou com alterações no ECG basal. Suas limitações são mulheres com mama grande e obesos, pela atenuação das imagens, além de pacientes com bloqueio do ramo esquerdo (BRE), pelo movimento paradoxal do septo. O fármaco pode ser o dipiridamol, contra-indicado em pacientes com broncoespasmo, ou a dobutamina. A outra opção equivalente é a cintilografia com teste ergométrico.

4. Ecocardiograma de estresse: utiliza as mesmas drogas da cintilografia, mas o uso de dobutamina é mais comum. Tem indicações semelhantes, e a principal limitação é a janela ecocardiográfica. É examinador-dependente, com menor sensibilidade e maior especificidade que a cintilografia.

5. Coronariografia: é o padrão-ouro para doença coronariana, mas não mede a capacidade funcional nem a repercussão das obstruções na perfusão miocárdica. Além disso, é invasivo e usa contraste que pode ser nefrotóxico. As indicações são as mesmas para as situações que não envolvam cirurgia. As duas principais são: angina apesar do tratamento clínico e/ou exame funcional com critérios de alto risco.

Outras curiosidades:

Cirurgia de Emergência: não há como ser interrompida. Comunicar-se com o anestesista para passar os dados do caso. Em pacientes de médio ou alto risco, solicitar pós-operatório em unidade fechada por 24 a 48h e monitorar o ECG e as enzimas cardíacas. Antes de ir para sala de cirurgia, avaliar ECG basal (para comparação), hematócrito, coagulograma, função renal e eletrólitos. Nos pacientes com 2 ou mais pontos no IRCM, administrar beta-bloqueador pré e pós-operatório.

Pacientes instáveis (Tab.1): devem ser tratados conforme a doença de base, e adiar a cirurgia para quando estabilizarem. Para os demais, avaliar o risco clínico, pela tabela de Goldman modificado (também chamado de Detsky), e recomendado pela ACP e SBC , ou pelo IRCM, utilizado no trabalho de Boersma (Fig. 1, 2 e 3).

Figura 1. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia.


Figura 2. Recomendações de Auerbach e Goldman.


Figura 3. Abordagem dos pacientes conforme o trabalho de Boersma.

Baixo risco (IRCM zero ou ACP classe I com zero ou um ponto): encaminhados para a cirurgia.

Médio risco (IRCM um ou dois pontos ou ACP classe I com dois ou mais pontos): se coronariopata ou vasculopata e com baixa capacidade funcional (Auerbach e Goldman) ou se cirurgia vascular (SBC), pedir teste funcional e indicar coronariografia caso este venha com critérios de alto risco. Todos deverão usar beta-bloqueador e estatina.

Alto risco (IRCM três ou mais pontos ou ACP classe II e III): realizar teste funcional e indicar coronariografia caso este venha com critérios de alto risco. Todos deverão usar betabloqueador e estatina. Considerar cancelamento ou modificação do plano cirúrgico conforme o caso.